|
| Tại Gia Lai, vừa qua có phát hiện 2 trường hợp KCB BHYT bằng thẻ KCB của người khác và 2 trường hợp đã ghi nhận tử vong nhưng vẫn phát sinh chi phí KCB BHYT; khai tử 48 trường hợp người đang sống... |
Vẫn còn tình trạng sai sót, làm sai quy trình
Theo BHXH Việt Nam, trong thời gian vừa qua, việc triển khai tổ chức thực hiện các chế độ BHXH, BHTN tại các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã có nhiều cố gắng, cơ bản giải quyết kịp thời, đúng quy định của pháp luật. Việc ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện giao dịch điện tử được tăng cường áp dụng trong công tác thu, sổ - thẻ, giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN nhằm phục vụ tốt hơn đối với người sử dụng lao động, người lao động và thân nhân của người lao động.
Tuy nhiên, qua theo dõi kết luận thanh tra, kiểm toán, kiểm tra về công tác quản lý BHXH, BHTN, BHXH Việt Nam nhận thấy vẫn còn có tình trạng sai sót về nghiệp vụ. BHXH một số địa phương chưa chấp hành đúng các quy trình nghiệp vụ thu, ghi sổ BHXH, giải quyết hưởng chế độ BHXH, chi trả và quản lý đối tượng hưởng BHXH, BHTN. Cá biệt có tình trạng cố tình làm sai quy trình trong thực thi nhiệm vụ để trục lợi cá nhân ảnh hưởng đến uy tín, hình ảnh của ngành BHXH.
Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã phát hiện sự gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT như: Thanh toán phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt KCB sau ngày mất.
Trong khi đó, theo giải trình của một số cơ quan BHXH địa phương, nguyên nhân để xảy ra những sai sót trên chủ yếu là do nhân viên BHXH không thực hiện thao tác xoá dữ liệu KCB của bệnh nhân, nên phần mềm HIS tự động xuất dữ liệu và chuyển sang cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định KCB; do sơ suất của người được giao trách nhiệm cập nhật phần mềm khi không đối chiếu kỹ thông tin khi tiếp nhận người bệnh...
Rà soát chặt quy trình
Để quản lý chặt chẽ các chế độ BHXH, BHTN theo đúng quy định của pháp luật, ngăn chặn tình trạng lạm dụng gây thất thoát quỹ BHXH, BHTN, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc các cơ quan nêu trên quán triệt, triển khai thực hiện đúng, đủ các quy định của pháp luật, văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Ngành. Đồng thời, rà soát việc phân công nhiệm vụ theo vị trí việc làm về thu, cấp sổ BHXH, giải quyết hưởng các chế độ BHXH và chi trả các chế độ BHXH, BHTN theo đúng quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam.
Về công tác thu, cấp sổ BHXH, các cơ quan phải kiểm soát mức đóng BHXH, BHTN (mức đóng tối đa, tối thiểu, chế độ tiền lương đóng) của người lao động theo quy định của pháp luật. Thường xuyên kiểm tra, rà soát các trường hợp có phát sinh điều chỉnh mức đóng BHXH tăng bất thường đối với thời gian 06 tháng trong vòng 12 tháng trước khi sinh con, nhận nuôi con nuôi. Nhân viên BHXH nhập chính xác từng khoảng thời gian nghỉ việc không hưởng lương theo đề nghị của đơn vị sử dụng lao động vào phần mềm TST để liên thông phần mềm TCS giải quyết đúng chế độ BHXH đối với người lao động. Trước khi xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN cho người lao động, phải kiểm tra, rà soát, đối chiếu với các cơ sở dữ liệu (CSDL), để phát hiện và khắc phục kịp thời các sai sót ở các khâu nghiệp vụ trước đó theo đúng quy định, đồng thời kiểm soát việc nhập các tiêu thức trong dữ liệu thu. Không được xóa, tự ý sửa chữa, điều chỉnh trên CSDL tập trung.
Về giải quyết hưởng các chế độ BHXH, khi chi trả các chế độ này bằng tiền mặt cho người hưởng phải đối chiếu, kiểm tra CMND hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh của người hưởng, người được ủy quyền hoặc Thẻ chi trả. Giấy nhận tiền lương hưu, trợ cấp BHXH, BHTN bằng tiền mặt phải có đầy đủ chữ ký của người hưởng. Đặc biệt, phải có biện pháp đảm bảo an toàn đối với trường hợp một người có nhiều giấy ủy quyền ký nhận thay cho nhiều người.
Đối với nhân viên chi trả của cơ quan bưu điện, BHXH Việt Nam cũng lưu ý, không được ký thay, nhận hộ chế độ BHXH, BHTN, không được trừ trực tiếp lương hưu của người hưởng vay nợ ngân hàng hoặc lôi kéo, ép buộc người hưởng sử dụng các dịch vụ khác do bưu điện cung cấp…
Đặc biệt, khi giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hưu trí, tử tuất, cơ quan BHXH không giải quyết đối với trường hợp trùng chế độ, trùng thời gian, không giải quyết chế độ tử tuất khi chưa báo giảm trên Hệ thống, không để xảy ra trường hợp chết mà vẫn phát sinh chi phí KCB. Đặc biệt, khi thân nhân người chết hưởng mai táng phí, trợ cấp tuất 01 lần, tuất hàng tháng chưa có mã số BHXH thì phải cấp mã số BHXH sau đó mới giải quyết chế độ tử tuất…
Để khắc phục tình trạng chi trả trùng các chế độ BHXH hàng tháng và BHTN ở nhiều nơi, thông tin trên hồ sơ hưởng không khớp với thông tin trên phần mềm quản lý chi trả, phải tổ chức đối chiếu hồ sơ gốc do BHXH tỉnh đang lưu trữ với CSDL người hưởng các chế độ BHXH hàng tháng đang quản lý trên phần mềm quản lý chi trả để thực hiện việc điều chỉnh thông tin trên phần mềm chi trả cho khớp đúng với hồ sơ hưởng BHXH đang lưu trữ tại BHXH tỉnh.
Trường hợp thông tin cá nhân trên CMDN, CCCD hoặc trên Lý lịch đảng viên (bản gốc) không khớp với hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng đang lưu trữ tại BHXH tỉnh thì trên CSDL hộ gia đình, CSDL thu, sổ thẻ phải thể hiện thêm các thông tin này và liên thông với CSDL người hưởng BHXH hàng tháng để đảm bảo một người hưởng BHXH hàng tháng chỉ có một mã số BHXH duy nhất được cấp theo đúng quy định nhằm quản lý chặt chẽ người hưởng BHXH.
